בזכות עורכת דין מנתיבות: חולת אלצהיימר מבאר שבע זכתה לקבל את גמלתה מחברת הביטוח

חברת ביטוח דחתה את תביעתה של חולת אלצהיימר במצב מתקדם מבאר שבע, אך לאחר מאבק משפטי ממושך נאלצה לשלם לה את מלוא תגמולי הביטוח - כך עולה מפסק דין שאישר לאחרונה בית משפט השלום בעיר.
ר', תושבת באר שבע, סובלת בשנים האחרונות מהידרדרות משמעותית במצבה הקוגניטיבי והבריאותי. בני משפחתה תיארו ירידה חדה בזיכרון, אובדן יכולת התמצאות ואף קושי בזיהוי בני משפחה. מצבה הרפואי הוביל לאבחון חד משמעי של מחלת אלצהיימר בשלב מתקדם.

לצד הפגיעה הקוגניטיבית, ר' סובלת גם ממגבלות פיזיות קשות - בהן חוסר יציבות, הפרעות בהליכה, סיכון מוגבר לנפילות ואי שליטה על הסוגרים. בעקבות מצבה, הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כחולה סיעודית בדרגה גבוהה, וקיבלה גמלת סיעוד חודשית לצד עשרות שעות סיוע שבועיות.
למרות זאת, כאשר פנתה משפחתה לחברת הביטוח, במסגרת פוליסת סיעוד קבוצתית שרכשה דרך קופת החולים, נדחתה תביעתה. בדיקה שביצע מומחה מטעם החברה קבעה כי היא עצמאית בחלק מפעולות היומיום ואינה עומדת בהגדרת 'מצב סיעודי'. גם הטענה לתשישות נפש נדחתה.

בני המשפחה לא השלימו עם ההחלטה ופנו לעורכת הדין מיכאלה דימרץ, המתמחה במימוש זכויות רפואיות. במכתב ששלחה לחברת הביטוח טענה כי ההחלטה מבוססת על בדיקה חלקית בלבד ומתעלמת ממכלול המסמכים הרפואיים והאבחנות הקיימות.
לדבריה, המסמכים מצביעים בבירור על תלות גבוהה בזולת, צורך בהשגחה מתמדת ופגיעה קוגניטיבית משמעותית - נתונים שכבר הוכרו על ידי הביטוח הלאומי.
למכתב צורפה גם חוות דעת של מומחה לגריאטריה, שקבע כי ר' מוגבלת כמעט לחלוטין בתפקוד היומיומי, מצויה בסיכון לנפילות ותלויה בבעלה לניהול שגרת חייה. עוד צוין כי היא מתקשה לזכור אירועים מהעבר הקרוב ואינה מתמצאת בסביבתה.
לאחר משא ומתן ממושך הסכימו הצדדים לפנות להליך גישור, שבסיומו הושגה פשרה: חברת הביטוח תשלם לר' ולמשפחתה סכום של כ-210 אלף שקלים - המשקף את מלוא הזכויות המגיעות לה על פי הפוליסה.
בהסכם נקבע כי מדובר בסילוק סופי של כל הדרישות, תוך הדגשה כי התשלום נעשה מבלי שהחברה מודה בטענות נגדה, וכי תנאי הפשרה יישמרו בסודיות.
ההסכם הוגש לבית משפט השלום בבאר שבע, אשר נתן לו תוקף של פסק דין.

עו"ד מיכאלה דימרץ, המייצגת את המשפחה, ציינה כי המקרה ממחיש את החשיבות שבהתעקשות על מיצוי זכויות, במיוחד במקרים של חולים סיעודיים ובני משפחותיהם הנאלצים להתמודד מול חברות הביטוח.